KVKK Başvuru Formu

Başvuru yöntemleri

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu'nun (“KVKK”) 11'inci maddesinde sayılan haklarınıza ilişkin taleplerinizi, Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ'in 5'inci maddesi uyarınca Türkçe olarak aşağıdaki yöntemlerle veri sorumlusuna iletebilirsiniz:

Başvuru yöntemi	Başvurunun yapılacağı adres	Başvuruda belirtilecek bilgi
Yazılı başvuru: ıslak imzalı dilekçe ile şahsen, noter aracılığıyla veya iadeli taahhütlü posta ile	Yakuplu Mah. Fatih Sultan Mehmet Cad. Eval Life No: 27 İç Kapı No: 7 Beylikdüzü / İstanbul	Zarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılması
Kayıtlı elektronik posta (KEP)	[kep adresi]	E-posta konusuna “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılması
Güvenli elektronik imza veya mobil imza ile imzalanmış e-posta	mahmut@akgunmusavirlik.com.tr	E-posta konusuna “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılması
Daha önce veri sorumlusuna bildirdiğiniz ve sistemde kayıtlı bulunan e-posta adresinizden gönderilen e-posta	mahmut@akgunmusavirlik.com.tr	E-posta konusuna “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılması

Başvuruda bulunması zorunlu bilgiler

• Ad, soyad ve başvuru yazılı ise imza,
• Türkiye Cumhuriyeti vatandaşları için T.C. kimlik numarası; yabancılar için uyruk, pasaport numarası veya varsa kimlik numarası,
• Tebligata esas yerleşim yeri veya iş yeri adresi,
• Varsa bildirime esas elektronik posta adresi, telefon ve faks numarası,
• Talep konusu.

Konuya ilişkin bilgi ve belgeler başvuruya eklenir. Yazılı başvurularda başvuru tarihi, evrakın veri sorumlusuna tebliğ edildiği tarihtir; diğer yöntemlerle yapılan başvurularda başvurunun veri sorumlusuna ulaştığı tarihtir. Başkası adına yapılan başvurularda yetki belgesi (ör. noter onaylı vekâletname) eklenmelidir.

Yanıt süresi ve ücret

Başvurunuz, talebin niteliğine göre en kısa sürede ve en geç otuz gün içinde ücretsiz olarak sonuçlandırılır; yanıt size yazılı olarak veya elektronik ortamda bildirilir. İşlemin ayrıca bir maliyet gerektirmesi hâlinde yazılı yanıtlarda on sayfanın üzerindeki her sayfa için 1 Türk Lirası işlem ücreti alınabilir; yanıtın CD, flash bellek gibi bir kayıt ortamında verilmesi hâlinde ücret kayıt ortamının maliyetini geçemez. Başvurunun veri sorumlusunun hatasından kaynaklanması hâlinde alınan ücret iade edilir. Kimliğinizin doğrulanması amacıyla ek bilgi veya belge istenebilir.

Başvurunuzun reddedilmesi, verilen cevabı yetersiz bulmanız veya süresinde cevap verilmemesi hâllerinde; cevabı öğrendiğiniz tarihten itibaren otuz ve her hâlde başvuru tarihinden itibaren altmış gün içinde Kişisel Verileri Koruma Kurulu'na şikâyette bulunabilirsiniz (KVKK md. 14).

İlgili Kişi Başvuru Formu

Veri sorumlusu: Mahmut Akgün, Serbest Muhasebeci Mali Müşavir (Akgün Mali Müşavirlik) · Yakuplu Mah. Fatih Sultan Mehmet Cad. Eval Life No: 27 İç Kapı No: 7 Beylikdüzü / İstanbul

A. Başvuru sahibinin kimlik ve iletişim bilgileri

Yıldız (*) ile işaretli alanların doldurulması zorunludur.

Ad Soyad *
T.C. kimlik no * (yabancılar için uyruk ve pasaport no veya varsa kimlik no)
Tebligata esas yerleşim yeri veya iş yeri adresi *
Bildirime esas e-posta adresi (varsa)
Telefon / faks numarası (varsa)

B. Veri sorumlusu ile ilişkiniz

• ☐ İnternet sitesi ziyaretçisi / iletişim formu kullanıcısı
• ☐ İş sahibi veya iş sahibinin yetkilisi ya da çalışanı — ilişki dönemi: ..............................
• ☐ Çalışan, eski çalışan veya iş başvurusunda bulunan kişi — dönem veya başvuru tarihi: ..............................
• ☐ Tedarikçi veya iş ortağı çalışanı
• ☐ Diğer: ..............................

C. Talebiniz

İlgili kutucukları işaretleyiniz.

• ☐ Kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum. (KVKK md. 11/1-a)
• ☐ Kişisel verilerim işlenmişse buna ilişkin bilgi talep ediyorum. (md. 11/1-b)
• ☐ Kişisel verilerimin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum. (md. 11/1-c)
• ☐ Kişisel verilerimin yurt içinde veya yurt dışında aktarıldığı üçüncü kişileri öğrenmek istiyorum. (md. 11/1-ç)
• ☐ Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiğini düşünüyorum ve düzeltilmesini istiyorum. (md. 11/1-d)
• ☐ KVKK'nın 7'nci maddesindeki şartlar çerçevesinde kişisel verilerimin silinmesini veya yok edilmesini istiyorum. (md. 11/1-e)
• ☐ Düzeltme, silme veya yok etme işlemlerinin kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini istiyorum. (md. 11/1-f)
• ☐ İşlenen verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle aleyhime bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz ediyorum. (md. 11/1-g)
• ☐ Kişisel verilerimin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle uğradığım zararın giderilmesini talep ediyorum. (md. 11/1-ğ)
• ☐ Verdiğim açık rızayı geri almak istiyorum. Konu: ..............................

D. Talebinizin açıklaması

Talep konunuzu; varsa düzeltilmesini istediğiniz bilgiyi ve doğrusunu, silme gerekçenizi veya zarara ilişkin açıklamanızı yazınız.

Talep konusu ve açıklama *
Ekler (varsa)

E. Yanıtın tarafınıza iletilme yöntemi

• ☐ Adresime posta ile gönderilmesini istiyorum.
• ☐ E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.
• ☐ Elden teslim almak istiyorum. (Vekâleten teslim alınması hâlinde noter onaylı vekâletname veya yetki belgesi gereklidir.)

F. Beyan

Yukarıda verdiğim bilgilerin doğru ve güncel olduğunu ve başvurunun tarafımca yapıldığını beyan ederim. Başvurumun Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ uyarınca değerlendirileceğini ve kimliğimin doğrulanması amacıyla ek bilgi veya belge istenebileceğini biliyorum.

Başvuru tarihi	....../....../20......
Ad Soyad
İmza (yazılı başvurularda)

Bu formdaki kişisel verilerin işlenmesi hakkında bilgilendirme

Bu formda verdiğiniz kişisel veriler, veri sorumlusu tarafından yalnızca başvurunuzun değerlendirilmesi, kimliğinizin doğrulanması, başvurunuzun yanıtlanması ve bu kapsamdaki yasal yükümlülüklerin yerine getirilmesi amacıyla; KVKK'nın 5'inci maddesinin ikinci fıkrasının (ç) bendi (hukuki yükümlülüğün yerine getirilmesi) ve (e) bendi (bir hakkın tesisi, kullanılması veya korunması) hukuki sebeplerine dayanılarak işlenir, yasal yükümlülükler dışında üçüncü kişilere aktarılmaz ve başvurunun sonuçlandırılmasından itibaren 3 (üç) yıl süreyle saklanır.